La scansione intraorale delle arcate edentule

La scansione intraorale di arcate edentule, o di selle edentule molto estese, è una procedura molto rilevante da un punto di vista clinico sia nella riabilitazione protesica di tipo rimovibile che in quella fissa. Infatti, la digitalizzazione diretta dei dati anatomici fornita dalla scansione intraorale consente la realizzazione di un ambiente interamente digitale dove non sono richiesti né impronte, né modelli fisici, rendendo possibile un miglioramento in termini di efficienza, efficacia, qualità, comfort delle procedure cliniche e di laboratorio.

Attualmente, ci sono ancora alcune perplessità circa l'acquisizione delle arcate edentule mediante uno scanner intraorale, sia in termini di fattibilità che di accuratezza. La motivazione riportata più frequentemente come causa di tali perplessità è l'assenza di "caratteristiche". In realtà, lo sviluppo tridimensionale delle creste edentule offre caratteristiche geometriche macroscopiche (es. concavità, convessità) e tessiture di superficie ampiamente scansionabili, come si evince nell'immagine seguente dove è rappresentata la scansione dei tessuti del palato duro e del palato molle.

Nonostante tali constatazioni, al fine di migliorare la fattibilità e la predicibilità della scansione intraorale delle arcate edentule, è stato suggerito di aggiungere dei punti di repere (cementi, compositi, o strutture più complesse); tuttavia, l'utilità di un simile approccio non è mai stata dimostrata e rimane, con ogni probabilità, un'inopportuna complicazione della procedura di scansione.

E' chiaro, d'altro canto, che la scansione intraorale delle arcate edentule, può offrire diversi livelli di complessità e richiedere una certa curva di apprendimento; tuttavia, essa rappresenta un'opportunità per molteplici indicazioni cliniche, ampiamente percorribile e realizzabile con le tecnologie idonee ed in condizioni adeguate.

Cerchiamo di elaborare un po' di più tale concetto, rifacendoci alla comune esperienza clinica. E' una constatazione comune che, a seguito delle modifiche anatomiche intervenute sulle arcate edentule, queste ultime possano manifestare diversi gradi di riassorbimento, il che pone problemi significativi per quanto riguarda la stabilità dei tessuti contigui alla cresta e/o l'accesso dello scanner alle regioni da acquisire. In tali condizioni (i.e. instabilità dei tessuti, ridotta accessibilità), non desta stupore il fatto che la scansione intraorale delle arcate edentule sia scarsamente praticabile. In altre parole, il problema non risiede né in un limite della tecnologia di scansione, né nell'assenza di "caratteristiche": semplicemente, molto spesso ci si trova di fronte a zone difficilmente accessibili, dove i rapporti topografici delle creste con strutture e tessuti contigui mobili o instabili possono condizionare pesantemente e negativamente il processo di scansione intraorale. La soluzione al problema, quindi, si fonda sulla possibilità di avere accesso ai tessuti residui della cresta edentula e di mantenere questi ultimi stabili per un periodo di tempo sufficiente a portare a termine la scansione.

In tali condizioni (i.e. campo di scansione completamente libero e facilmente accessibile allo scanner, e tessuti contigui alla cresta stabilizzati), è possibile sfruttare interamente il potenzialle dello scanner e portare a termine la scansione intraorale di un'arcata edentula in pochi secondi. Per tale finalità sono stati sviluppati e brevettati degli strumenti ausiliari per la scansione intraorale delle arcate edentule (www.lorussoretractors.com), la cui azione è mostrata nelle figure 2 e 3.

Si tratta di un sistema di divaricatori (Lo Russo Retractors®) che rende possibile una facile ed efficace retrazione di lingua, labbra e guance, liberando, così, il campo di scansione (i.e. la cresta edentula) e facilitando l'accesso ad esso da parte dello scanner; inoltre, tale sistema di divaricatori consente una efficiente stabilizzazione dei tessuti contigui alla cresta, semplificando il processo di scansione che diventa agevole anche per un singolo operatore, e può essere portato a termine in pochi secondi con conseguenti vantaggi anche per il comfort del paziente.

Appare chiaro che uno scanner intraorale adeguato, veloce e performante rimane un elemento indispensabile, per cui la selezione della tecnologia di scansione va fatta riferendosi a quelle per le quali l'efficacia nell'acquisizione delle arcate edentule sia stata dimostrata e validata. Nelle immagini mostrate è stato utilizzato lo scanner intraorale 3Shape TRIOS 4.

Allo stesso modo, un'adeguata comprensione della problematica è un presupposto rilevante, il cui approfondimento rimane auspicabile, insieme alla consapevolezza ed all'utilizzo di strategie di scansione ottimizzate per le arcate edentule, la cui descrizione dettagliata può essere trovata al seguente link.

Chiarito, quindi, che con uno scanner performante ed un adeguato controllo delle condizioni di scansione, la scansione intraorale delle arcate edentule è un processo fattibile e predicibile, resta da discutere l'accuratezza delle scansioni realizzate in tali condizioni e con l'utilizzo del sistema di divaricatori citato. Da tempo sono stati pubblicati studi in vitro ed in vivo che riportano i dati comparativi in termini di differenza dimensionale tra la scansione intraorale di arcate edentule e le corrispondenti impronte eseguite con tecnica convenzionale. Uno tra i pochi studi in vivo sull'argomento e con dati relativi all'arcata mandibolare edentula (Lo Russo et al. J Prosthet Dent 2020;123:264-8) ha evidenziato una differenza media di circa 30 micron per l'arcata mascellare e 20 per quella mandibolare.

Lo stesso studio ha chiarito come tale differenza non sia una sorpresa, in considerazione delle caratteristiche intrinseche alla scansione intraorale ed all'impronta convenzionale (i.e. 100% mucostatica vs mucocompressiva) e non deve essere assolutamente attribuita ad un errore o difetto di accuratezza della scansione intraorale: essa è semplicemente la misura della resilienza mucosa sotto la pressione applicata dal materiale da impronta. Nelle immagini seguenti viene mostrata la comparazione tra la scansione intraorale ottenuta con il sistema di divaricatori citato (www.lorussoretractors.com) e la corrispondente impronta convenzionale.

Dalle immagini é possibile notare come: a) L'estensione delle scansione intraorale sia sovraestesa (figura 7) rispetto all'impronta mucocompressiva ottenuta previo bordaggio. In particolare nella figura 4 e 5 si vede come l'acquisizione dei tessuti molli si estenda ben oltre e lontano dalle creste edentule. b) Sono misurabili delle differenze (figura 8), il cui significato è stato già discusso e chiarito. c) Non si osservano pattern di distorsione specifici.

In conclusione, la tecnologia di scansione intraorale attualmente disponibile può esprimere prestazioni che consentono l'acquisizione dei tessuti molli e delle creste edentule. Tale tecnologia in associazione al corretto ed efficace controllo delle condizioni cliniche (i.e. retrazione dei tessuti e loro stabilizzazione) consente un'acquisizione efficiente ed accurata della morfologia delle creste edentule per indicazioni relative a protesi rimovibile o fissa a supporto implantare.